La loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a mis en œuvre le parcours de soins coordonnés. Les obligations des organismes assureurs ainsi que les niveaux minimal et maximal des garanties frais de santé que doivent contenir les contrats collectifs pour se conformer aux orientations liées à ce parcours sont désignées sous la dénomination de « contrat solidaire et responsable ». Les employeurs bénéficient d’une exonération plafonnée pour les contributions qui financent la mise en place de contrats collectifs frais de santé répondant aux exigences de ce contrat responsable.
Le cahier des charges du contrat responsable a évolué de nombreuses fois. La dernière évolution date du 1er janvier 2020 et fait suite à l’institution du dispositif « Reste à charge zéro », également dénommé panier de soins « 100 % santé ». Avec ce dispositif, certaines dépenses dites « basiques » en dentaire, optique et audiologie sont intégralement remboursées par l’Assurance maladie et la complémentaire santé. En effet, pour ces postes, un contrat « frais de santé » responsable doit couvrir la différence entre la base de remboursement et le prix limite de vente pour aboutir à un reste à charge nul.
Le cadre de remboursement de deux types de frais médicaux a été récemment amélioré. Il s’agit :
– des frais d’acquisition d’un fauteuil roulant ;
– des frais d’acquisition d’une prothèse capillaire.
La révision du cadre de remboursement de ces frais modifie le dispositif « 100 % santé » et, en conséquence, le cahier des charges du contrat « frais de santé » solidaire et responsable.
A noter : Notons que le décret modifiant le contenu du cahier des charges des contrats solidaires et responsables (cité en référence) est entré en vigueur le 28 novembre dernier. Toutefois, la réforme de la prise en charge de ces frais n’est pas applicable avant le 1er décembre 2025 (pour les véhicules pour les personnes en situation de handicap) et le 1er janvier 2026 (pour les prothèses capillaires).
Pour conserver les avantages sociaux et fiscaux liés au contrat responsable, les entreprises disposant d’un régime « frais de santé » doivent veiller à la mise à jour de leurs documents (contrat d’assurance et, éventuellement, acte fondateur du régime). L’Urssaf devrait leur simplifier la tâche en accordant des délais de mise en conformité.
Depuis le 1er décembre 2025, les véhicules pour les personnes en situation de handicap (VPH), inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP), sont pris en charge intégralement par l’Assurance maladie (Arrêté TSSS2503855A du 6-2-2025 modifié).
A noter : Cette prise en charge intégrale s’applique aux fauteuils roulants, prescrits par un médecin ou un ergothérapeute, qui respectent les exigences techniques minimales décrites dans la nomenclature. Les adjonctions ou options très spécifiques qui ne sont pas listées dans la nomenclature peuvent faire l’objet d’une prise en charge sur devis, après une demande d’accord préalable à réaliser auprès de l’Assurance Maladie.
D’autres dispositifs médicaux intègrent, à la même date, le dispositif « 100 % santé » : les locations de courte durée de certains véhicules pour personnes en situation de handicap bénéficient d’une prise en charge renforcée. Le cahier des charges du contrat responsable en tient compte.
Ainsi, à compter du 1er décembre 2025, les organismes assureurs de complémentaire santé doivent couvrir un niveau supérieur des dépenses liées à la location de courte durée de plusieurs catégories de fauteuils roulants et véhicules pour personne en situation de handicap. Ils doivent rembourser la différence entre la base de remboursement de l’Assurance maladie (assortie d’un ticket modérateur de 40 %) et le prix limite de vente de ces équipements (déterminé, lui, dans un avis publié le 17 juillet 2025 au Journal officiel) (CSS art. R 871-2, 8°).
Au 1er janvier 2026, la prise en charge des prothèses capillaires sera également profondément remaniée.
Une nouvelle nomenclature, fixée par arrêté du 16 octobre 2025, sera divisée en quatre classes de prothèses, réparties selon la proportion de cheveux naturels et la surface à couvrir :
– Classe I : prothèse capillaire totale constituée de fibres synthétiques ;
– Classe II : prothèse capillaire totale constituée d’au moins 30 % de cheveux naturels ou de fibres synthétiques implantées manuellement sur une zone de surface supérieure à 100 cm2 ;
– Classe III : prothèse capillaire totale constituée d’au moins 50 % de cheveux naturels et d’une zone de surface supérieure à 50 cm2 exclusivement implantée manuellement ;
– Classe IV : prothèse capillaire totale constituée de 100 % de cheveux naturels.
Les prothèses capillaires de classe I seront intégralement remboursées par l’Assurance maladie.
Les prothèses capillaires de classe II intègrent le panier de soins « 100 % Santé ». Les contrats de complémentaire santé responsables devront prendre en charge la différence entre le remboursement par l’Assurance maladie et le prix limite de vente de ces équipements (CSS art. R 871-2 7o).
Les prothèses capillaires de classe III et IV sont dites « à tarifs libres » (une prise en charge partielle de l’Assurance maladie est prévue). Les complémentaires santé pourront les prendre en charge en fonction de leurs garanties contractuelles, sans obligation réglementaire.
Le nouveau périmètre du contrat responsable entraîne mécaniquement la modification d’un grand nombre de contrats de complémentaire santé collectifs d’entreprise, et parfois celle de l’acte instituant le régime frais de santé auquel ils sont adossés (accord collectif d’entreprise, accord référendaire ou décision unilatérale de l’employeur constatée par écrit).
Or, le délai de mise en conformité est particulièrement court, compte tenu de la publication tardive du décret (le 27 novembre) et des contraintes juridiques et techniques de mise en œuvre, de paramétrage et d’informations des assurés supportées par les organismes assureurs.
Dans une lettre datée du 27 novembre 2025 (Lettre DSS/3C/2A/1C/5B/5C), la Direction de la sécurité sociale a demandé à l’Urssaf de prendre en compte ces contraintes et de faire preuve de tolérance en cas de contrôle.
Ainsi, un délai de mise en conformité des garanties serait accordé jusqu’au 1er janvier 2027, sans remise en cause des régimes social et fiscal de faveur, aux contrats d’assurance « frais de santé » responsables conclus, renouvelés ou prenant effet d’ici le 1er janvier 2026. Ces contrats resteraient « solidaires et responsables » jusqu’au 31 décembre 2026, sous réserve que les nouvelles garanties soient bel et bien prises en charge.
A noter : Les organismes assureurs devront afficher et expliquer dès le 1er janvier 2026 les nouveaux droits à remboursement complémentaire sur leur page internet relative à la présentation des garanties de leurs contrats, ainsi que, lorsqu’elle existe, sur leur page internet dédiée au fonctionnement du 100 % santé.
A contrario, les contrats conclus, renouvelés ou prenant effet après le 1er janvier 2026 devraient, eux, mentionner immédiatement le remboursement complémentaire de ces garanties, sous peine de perdre l’estampille « contrat solidaire et responsable ».
Quid des actes instituant un régime de prévoyance « frais de santé » collectif dans les entreprises ? Tout dépend de leur contenu.
Si, pour définir la liste des garanties couvertes, l’acte fondateur du régime renvoie simplement au contrat d’assurance qui lui est adossé, nul besoin de l’adapter. En revanche, s’il liste précisément les garanties couvertes, il faudra le mettre en conformité avec le nouveau périmètre du contrat responsable. Dans ce cas de figure, l’Urssaf devrait également faire preuve de tolérance : cette mise en conformité devrait être faite à la prochaine modification de l’acte et, au plus tard, jusqu’au 31 décembre 2026 inclus.
Rappelons toutefois que cette lettre n’a aucune valeur juridique. Pour être opposable au cotisant, la tolérance susvisée doit être reprise par le Bulletin officiel de la sécurité sociale (Boss).
